La comunicazione patogena nella relazione medico-paziente
Una donna torna dall'oculista che, qualche tempo prima, aveva prospettato la possibilità che un suo disturbo visivo fosse espressione di una sclerosi multipla, allora comunemente chiamata sclerosi a placche. Nel frattempo ha affrontato numerosi accertamenti e consultazioni specialistiche, fino a ricevere da un neurologo particolarmente esperto una rassicurazione inequivocabile: la malattia temuta deve essere esclusa. La donna desidera comunicare all'oculista quella conclusione, probabilmente nella speranza che proprio il medico dal quale aveva avuto origine il sospetto possa contribuire a chiudere una vicenda che l'ha profondamente turbata. La risposta è sorprendente: «Cosa le devo dire? Che Dio gliela mandi buona».
La frase potrebbe sembrare una delle tante espressioni colloquiali attraverso le quali viene manifestata una generica incertezza sul futuro; pronunciata dal medico che aveva evocato una malattia neurologica grave, dopo che altri specialisti avevano espresso valutazioni rassicuranti, essa assume invece un significato profondamente diverso. La donna può interpretarla come la conferma che il pericolo continui a esistere, che gli accertamenti negativi abbiano soltanto temporaneamente allontanato il sospetto e che il futuro conservi una minaccia sulla quale nessuno sembra possedere conoscenze sufficientemente sicure.
La vicenda risale agli anni Ottanta, quando la risonanza magnetica stava progressivamente modificando le possibilità diagnostiche della neurologia. La paziente aveva riferito una limitazione della visione periferica e, dopo una prima valutazione neurologica priva di elementi obiettivi convincenti, era stata sottoposta a un esame del campo visivo che sembrava suggerire una possibile alterazione. L'oculista, interrogato sulla causa del disturbo, aveva pronunciato il nome della sclerosi multipla, introducendo nella vita della donna il timore di una patologia cronica potenzialmente invalidante. I successivi accertamenti, fra i quali una risonanza magnetica che mostrava alcuni piccoli reperti di significato incerto, avevano contribuito a mantenere viva la preoccupazione, poiché ciò che appariva come un'immagine radiologica acquistava, nella rappresentazione della paziente, una consistenza patologica che la valutazione clinica non giustificava.
Durante questo percorso intervenne un neurologo che formulò un ragionamento particolarmente interessante. Considerata la modestia dei reperti e l'assenza di manifestazioni neurologiche significative, osservò che persino nell'ipotesi in cui quelle immagini fossero state espressione di una sclerosi multipla, si sarebbe trattato, a suo giudizio, di una forma così lieve e sostanzialmente benigna da non richiedere alcun intervento. Suggerì pertanto di non attribuire ulteriore importanza a quella possibilità e di continuare la propria vita come se il problema non esistesse. La valutazione apparteneva a quella specifica situazione clinica e al contesto delle conoscenze dell'epoca; la prognosi della sclerosi multipla, infatti, non può essere stabilita con certezza sulla sola base di modesti reperti radiologici.
Il ragionamento del neurologo ebbe un effetto particolarmente importante sul marito della paziente, anch'egli medico, che seguiva con apprensione la vicenda e cercava di orientare la moglie verso professionisti competenti. La propria formazione gli consentì di comprendere pienamente il contenuto di quella valutazione, dalla quale ricavò una tranquillità profonda, quasi la possibilità di mettere finalmente un punto a una questione che aveva provocato tanta inquietudine. Quella sicurezza avrebbe rappresentato, negli anni successivi, una risorsa importante per affrontare altre preoccupazioni della moglie e contenerne, per quanto possibile, le interpretazioni catastrofiche dei sintomi.
Un successivo neurologo, di riconosciuta esperienza, dopo aver esaminato attentamente la paziente e la documentazione clinica, escluse con decisione la sclerosi multipla; il decorso degli anni avrebbe confermato la sostanziale correttezza di quel giudizio. I due specialisti avevano dunque adottato modalità differenti di rassicurazione: il primo aveva ridimensionato le possibili conseguenze dell'ipotesi diagnostica, mentre il secondo ne aveva escluso la presenza. L'oculista, attraverso il suo augurio fatalistico, aveva invece restituito alla paziente proprio quell'incertezza dalla quale gli altri medici avevano cercato di liberarla.
Il caso venne discusso nel 1988 durante una lezione sulla comunicazione patogena nel rapporto medico-paziente e conserva ancora oggi un interesse particolare, perché permette di riflettere sul potere che le parole del medico possono esercitare sull'esperienza soggettiva della malattia. La formulazione di un sospetto diagnostico appartiene naturalmente alla pratica clinica, ma la sua comunicazione richiede una particolare attenzione al significato che può assumere per chi ascolta. Il medico dispone di conoscenze scientifiche che gli permettono di distinguere una possibilità remota da una condizione probabile, mentre il paziente può percepire il semplice nome di una malattia grave come una minaccia concreta alla propria esistenza; la distanza tra queste due modalità di comprensione diventa particolarmente importante quando l'incertezza viene espressa senza chiarirne la reale portata.
La parola del medico possiede inoltre un'autorità che deriva dalla competenza professionale riconosciutagli dal paziente. Un'affermazione pronunciata durante una conversazione ordinaria può essere rapidamente dimenticata, mentre la medesima affermazione, formulata da un professionista al quale si è affidata la propria salute, può acquistare un valore assai più profondo. Michael Balint, nel volume The Doctor, His Patient and the Illness, pubblicato nel 1957, aveva richiamato l'attenzione sulla funzione terapeutica esercitata dalla persona stessa del medico, sottolineando l'importanza del comportamento professionale, della qualità dell'ascolto e delle caratteristiche della relazione. La competenza tecnica viene esercitata attraverso un incontro umano nel quale le parole, i silenzi e gli atteggiamenti contribuiscono a modificare l'esperienza del paziente.
La ricerca contemporanea sugli effetti nocebo ha mostrato come aspettative negative, informazioni allarmanti ed esperienze precedenti possano influenzare la percezione dei sintomi e, in determinate condizioni, alcune risposte fisiologiche dell'organismo. La psiche e il corpo partecipano insieme all'esperienza della minaccia, attraverso processi che coinvolgono il sistema nervoso e i meccanismi neuroendocrini di regolazione dello stress. Sarebbe tuttavia improprio attribuire a una singola comunicazione medica la responsabilità di una successiva condizione patologica senza disporre di elementi sufficienti a dimostrarne il rapporto causale; nel caso ricordato possiamo riconoscere la possibilità che alcune parole abbiano contribuito ad alimentare l'angoscia, mentre la storia personale della paziente e la sua particolare sensibilità alla malattia richiederebbero una comprensione assai più ampia.
L'esperienza clinica mostra frequentemente quanto una rassicurazione scientificamente fondata possa incontrare difficoltà a dissolvere una paura profondamente radicata. Il paziente che ha attribuito a un sintomo il significato di una minaccia grave può continuare a temere la malattia anche dopo aver ricevuto valutazioni favorevoli, perché l'incertezza viene vissuta attraverso una storia personale fatta di esperienze, aspettative, perdite e rappresentazioni della propria vulnerabilità. La vicenda dei due coniugi ne offre una testimonianza significativa: il marito, grazie alla propria formazione medica, riuscì a comprendere e accogliere stabilmente il ragionamento rassicurante dello specialista, mentre la moglie continuò negli anni a manifestare una particolare sensibilità verso la possibilità di nuove malattie. La medesima informazione aveva incontrato due persone differenti e aveva assunto, per ciascuna, un valore particolare.
La responsabilità della comunicazione medica comprende la capacità di esprimere l'incertezza senza trasformarla in una minaccia indeterminata, di rendere comprensibile il proprio ragionamento e di riconoscere che il paziente ascolta attraverso la propria storia. La prudenza clinica richiede di distinguere ciò che è stato accertato dalle ipotesi ancora aperte, indicando quali possibilità meritino attenzione e quali possano essere ragionevolmente trascurate; la rassicurazione, quando possiede un fondamento scientifico adeguato, costituisce essa stessa una componente importante della cura.
Il medico incontra una persona che porta nella consultazione una storia molto più ampia del sintomo per il quale chiede aiuto, mentre ogni informazione ricevuta entra in quella storia e può contribuire a modificarne il corso. La frase pronunciata dall'oculista occupò probabilmente pochi secondi della sua giornata professionale, ma la paziente la conservò nella memoria per molti anni. Questa diversa durata delle parole nella vita di chi le pronuncia e di chi le ascolta rivela una delle caratteristiche più profonde della relazione medico-paziente: un incontro apparentemente ordinario può assumere per una persona un'importanza destinata a superare largamente il momento nel quale si è svolto.
Riferimenti bibliografici essenziali
Balint M. The Doctor, His Patient and the Illness. London: Pitman Medical Publishing, 1957.
Colloca L., Finniss D. Nocebo Effects, Patient-Clinician Communication, and Therapeutic Outcomes. JAMA. 2012;307(6):567-568.